Персонализированный подход к пациенту с сахарным диабетом 2 типа: как выбрать оптимальную стратегию лечения

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) — одно из самых распространённых хронических заболеваний в мире. По данным Международной федерации диабета (IDF), в 2021 году в мире насчитывалось более 530 миллионов взрослых с СД, и к 2045 году это число может превысить 780 миллионов [1]. В России, по официальным данным, зарегистрировано около 5 миллионов пациентов, однако реальные цифры, учитывая недодиагностированные случаи, могут быть в два раза выше [2].

Заболевание характеризуется хронической гипергликемией вследствие сочетания инсулинорезистентности и относительного дефицита инсулина. Длительное течение СД приводит к развитию тяжёлых осложнений — ретинопатии, нефропатии, нейропатии, а также сердечно-сосудистых заболеваний, которые остаются основной причиной инвалидизации и смертности у таких пациентов [3].

Несмотря на то, что за последние десятилетия методы лечения значительно продвинулись, многие пациенты по-прежнему не достигают целевых показателей гликемического контроля. Это связано с тем, что СД2 — крайне гетерогенное заболевание: у разных людей оно протекает по-разному, с разной скоростью прогрессирования, разным риском осложнений и разной реакцией на терапию.

Поэтому сегодня в фокусе всё чаще оказывается не «среднестатистический пациент», а персонализированный подход, когда диагностика и лечение подбираются индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний, образа жизни и даже предпочтений самого человека.

Кольпоскопия - безболезненная процедура, проводится в кабинете гинеколога на гинекологическом кресле и напоминает обычный осмотр у гинеколога. Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало и наводит кольпоскоп на шейку матки, при этом изображение отображается на мониторе с увеличением в 35 раз в режиме реального времени и доступно как врачу, так и пациентке. При видеокольпоскопии возможно в мельчайших деталях рассмотреть состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить заболевание даже на первичной стадии развития.

Автор статьи

Цель данной статьи — рассмотреть современные методы диагностики СД2 и новые подходы к его лечению, включая инновационные препараты (агонисты рецепторов ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2).

Современные методы диагностики сахарного диабета 2 типа

Диагностика СД2 традиционно базируется на определении уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (HbA1c). Однако современные подходы выходят за рамки стандартных критериев, предлагая новые маркеры и даже генетические исследования для более точного выявления и прогнозирования заболевания.

Критерии диагностики сахарного диабета 2 типа

Классические диагностические критерии

Согласно стандартам Американской диабетологической ассоциации (ADA, 2023), заподозрить диагноз СД2 можно при наличии одного из следующих признаков [3]:

• Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (после ≥ 8 ч голода);
• Глюкоза плазмы через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ, 75 г глюкозы) ≥ 11,1 ммоль/л;
• HbA1c ≥ 6,5% (48 ммоль/моль);
• Глюкоза плазмы ≥ 11,1 ммоль/л при случайном измерении на фоне симптомов гипергликемии.

Для подтверждения диагноза необходимо провести исследование повторно, либо выбрать альтернативный лабораторный тест.

Эти критерии хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, однако имеют и ограничения. Например, HbA1c может быть неточным у людей с анемией, хронической болезнью почек или после переливаний крови.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ, ОГТТ)

Что это и для чего он нужен

ПГТТ оценивает гликемический ответ на стандартную нагрузку глюкозой (75 г глюкозы, растворённой в воде) и выявляет нарушения углеводного обмена, которые могут быть не видны по глюкозе натощак или HbA1c. Тест более чувствителен к ранним нарушениям углеводного обмена, чем глюкоза плазмы натощак и HbA1c, поэтому помогает уточнить диагноз у пациентов с пограничными или противоречивыми результатами первичных тестов.

Кому показан:

• Пациентам из групп высокого риска, у которых глюкоза плазмы натощак и/или HbA1c не достигают диагностических порогов, а клиническое подозрение на нарушение углеводного обмена сохраняется (например, выраженные факторы риска, симптомы гипергликемии, дискордантные результаты тестов).
• При подозрении на изолированное нарушение постпрандиальной гликемии (например, при нормальной глюкозе натощак, но высоком HbA1c).
• Когда HbA1c потенциально недостоверен (гемоглобинопатии, состояния с изменённым временем жизни эритроцитов, железодефицитная анемия, хроническая болезнь почек/печени, недавняя трансфузия и др.). В этих ситуациях предпочтение следует отдавать ПГТТ [4].

Подготовка к тесту (важно для получения корректных результатов!)

1. За 3 дня до теста — обычное питание с потреблением ≥150 г углеводов/сутки и привычная физическая активность.
2. Ночной голод 8–14 ч (можно пить воду).
3. Проводится утром, перед тестом избегать курения и интенсивной нагрузки; по возможности учесть лекарства, способные влиять на гликемию (глюкокортикоиды и др.). [4].

Как проводится

1. берут кровь на глюкозу плазмы натощак;
2. пациент выпивает раствор с 75 г глюкозы;
3. повторный забор крови через 120 минут.

Для диагностических целей достаточно определения глюкозы плазмы натощак и глюкозы плазмы через 2 часа после углеводной нагрузки [4].

Интерпретация результатов (для небеременных взрослых)

• Нарушение гликемии натощак (НГН): глюкоза натощак ≥ 6,1 ммоль/л и < 7 ммоль/л.
• Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): глюкоза натощак < 7 ммоль/л; глюкоза через 2 часа после углеводной нагрузки – 7,8–11,0 ммоль/л.
• Сахарный диабет: глюкоза натощак ≥ 7 ммоль/л; глюкоза через 2 часа после углеводной нагрузки ≥11,1 ммоль/л.

При обнаружении значений в диагностическом диапазоне диабета требуется подтверждение вторым тестом в другой день (либо повторный ПГТТ, либо альтернативный лабораторный тест). При расхождении тестов (например, HbA1c соответствуют СД2, а при ПГТТ – норме) повторяют тот, что оказался патологическим, и решение принимают по подтверждённому результату.

Плюсы и минусы ПГТТ

Преимущества: более высокая чувствительность к ранним нарушениям углеводного обмена и постпрандиальной гипергликемии; полезен при недостоверности HbA1c.

Ограничения: требует подготовки и времени, результаты зависят от кратковременных факторов (стресс, острые заболевания, лекарства). Поэтому тест следует назначать и интерпретировать с учётом клинического контекста.

ПГТТ временно не проводится:

• при остром заболевании/стрессе,
• сразу после хирургических вмешательств,
• на фоне выраженных интеркуррентных состояний (высок риск ложноположительного результата).

После стабилизации состояния тест может быть проведен или повторен.

Новые биомаркеры

Современные исследования акцентируют внимание на дополнительных маркерах:

• Фруктозамин и гликозилированный альбумин — отражают средний уровень гликемии за последние 2–3 недели, что полезно при изменении терапии или в условиях, когда HbA1c недостоверен [5].
• С-пептид — используется для дифференциации СД1 и СД2, а также для оценки остаточной функции β-клеток. Его уровень важно интерпретировать в контексте одновременного уровня глюкозы. Низкий С-пептид на фоне гипергликемии — маркер абсолютного дефицита инсулина. 
• Проинсулин и соотношение проинсулин/инсулин — перспективные маркеры дисфункции β-клеток.

 

Генетические исследования

Генетика всё активнее входит в практику эндокринологии. На сегодняшний день известно более 400 локусов, связанных с риском СД2 [6]. Наиболее изученные — TCF7L2, KCNJ11, PPARG, FTO.

Применение генетических панелей позволяет:

• выявить предрасположенность к СД2 ещё до клинических проявлений,
• прогнозировать скорость прогрессирования заболевания,
• персонализировать выбор терапии (например, предсказать чувствительность к метформину или препаратам сульфонилмочевины).

Хотя рутинное генетическое тестирование пока не вошло в клинические стандарты, оно постепенно становится доступным и уже используется в научных и клинических проектах. Наиболее перспективным направлением является генетическое тестирование на MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) для дифференциальной диагностики с СД1 и СД2 у молодых пациентов. Данное исследование позволяет выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациента.

Перспективы

Комбинация классических тестов, новых биомаркеров и генетики открывает путь к ранней диагностике и стратификации риска. В будущем это позволит не только ставить диагноз, но и заранее определять, какой пациент нуждается в более агрессивной профилактике или специфической терапии.

Персонализированные подходы к лечению сахарного диабета 2 типа

Современная стратегия ведения пациентов с СД2 основывается не только на достижении целевых значений гликемии, но и на снижении риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Поэтому персонализация терапии — ключевое направление последних лет.

Базовые принципы

1. Индивидуализация целей HbA1c:

• у молодых пациентов без осложнений — <6,5 – 7%,
• у пожилых или с коморбидностью — менее строгие цели (<7,5–8%), при выраженной «хрупкости», саркопении и когнитивных нарушениях допустимо индивидуальное повышение целевого уровня до 8,5% [4].

2. Выбор терапии зависит не только от уровня HbA1c, но и от сопутствующих заболеваний: ожирение, сердечно-сосудистая патология, хроническая болезнь почек (ХБП).

Депрескрайбинг и безопасность: оптимизация фармакотерапии в контексте минимизации ятрогенных рисков

Ключевым элементом современного ведения пациентов с СД2, особенно в старших возрастных группах и у лиц с полиморбидностью, является смещение фокуса на безопасность назначаемой терапии. Приоритетной задачей является активное выявление и коррекция потенциально нежелательных лекарственных взаимодействий и назначений, ассоциированных с повышенным риском неблагоприятных явлений.

Особое внимание следует уделить рациональному депрескрайбингу препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) и инсулинотерапии. Несмотря на их высокую эффективность в отношении снижения гликемии, использование ПСМ и препаратов инсулина у пациентов старше 65 лет ассоциировано с повышенным риском гипогликемий, что влечет за собой увеличение частоты сердечно-сосудистых событий, падений, переломов и госпитализаций [7]. В этой связи рекомендован пересмотр сахароснижающей терапии с уменьшением суточной дозы инсулина и выбором классов препаратов с доказанным кардио- и ренопротективным потенциалом и низким риском гипогликемий (иНГЛТ-2, аГПП-1, иДПП-4).

Критерии потенциальных кандидатов на депрескрайбинг сахароснижающей терапии:

• Наличие в анамнезе документированных гипогликемий.
• Возраст >75 лет и/или наличие гериатрических синдромов (саркопения, «хрупкость», когнитивные нарушения).
• Снижение функции почек (рСКФ < 45 мл/мин/1.73м²), повышающее кумулятивный риск гипогликемии (для ПСМ).
• Необходимость достижения более либеральных целей гликемического контроля (HbA1c < 8,0 – 8,5%).

Депрескрайбинг сахароснижающей терапии у пожилых является стратегией, направленной не только на контроль гликемии, но и на улучшение долгосрочного прогноза и качества жизни пациента.

Агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1)

Примеры: лираглутид, семаглутид, дулаглутид.

Эффекты, подтвержденные в РКИ и метаанализах:

• Снижение HbA1c в среднем на 1,0–1,5% [8].
• Выраженное снижение массы тела [9].
• Кардиопротективный эффект:
  • Лираглутид (исследование LEADER): снижение риска сердечно-сосудистых событий на 13% [10].
  • Семаглутид (исследование SUSTAIN-6): снижение риска инсульта [11].
  • Замедление прогрессирования ХБП.

Препараты оптимальны для пациентов с ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском.

Ингибиторы НГЛТ-2 (иНГЛТ-2)

Примеры: эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин.

Подтвержденные эффекты:

• Снижение HbA1c на 0,8–0,9% [12]
• Снижение массы тела и артериального давления.
• Кардиопротекция:
  • Эмпаглифлозин (EMPA-REG OUTCOME): снижение риска СС смерти на 38% [13].
  • Дапаглифлозин (DECLARE-TIMI 58): уменьшение госпитализаций по поводу СН [14].
• Ренопротекция:
  • DAPA-CKD: снижение риска прогрессирования ХБП [15].

Наиболее предпочтительны для пациентов с ХСН и ХБП.

Комбинированный подход

В ряде случаев комбинация арГПП-1 и иНГЛТ-2 даёт синергический эффект: более выраженное снижение HbA1c, веса и риска осложнений, при низком риске гипогликемии.

Перспективы персонализации

• Использование генетических и биомаркерных панелей для подбора терапии.
• Активное внедрение цифровых технологий: системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), алгоритмы машинного обучения для прогнозирования рисков.

 

Заключение: практические выводы для врачей и пациентов

• Диагностика — не только HbA1c
• Начальный скрининг: глюкоза натощак, HbA1c, при необходимости ПГТТ.
• Когда HbA1c недостоверен (анемия, ХБП, трансфузии) — используйте фруктозамин/гликозилированный альбумин и динамику глюкозы.
• С-пептид помогает оценить сохранность β-клеток и определить оптимальную тактику лечения.

2) Индивидуальные цели — прежде всего безопасность

• Молодые без осложнений: HbA1c чаще <6,5 – 7%.
• Пожилые/мультикоморбидные пациенты: менее строгие цели (<7,5–8,5%), приоритет — снижение риска гипогликемий, падений и госпитализаций.
• Пересмотр целей при изменении статуса (сердечно-сосудистые события, ХБП, когнитивное ухудшение, беременность).

3) Персонализированный выбор терапии

• Если есть атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) и/или ожирение: приоритет агонистам рецепторов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) — снижают HbA1c и вес, уменьшают риск острых сердечно-сосудистых событий.
• Если есть сердечная недостаточность (ХСН) и/или ХБП: приоритет – ингибиторы НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) — снижают риск госпитализаций по ХСН и замедляют прогрессирование ХБП.
• Комбинация арГПП-1 + иНГЛТ-2: допустима и нередко эффективна при выраженном кардиометаболическом риске и ожирении.
• Метформин остаётся базой, если переносится и нет противопоказаний; выбор 2-й линии — по профилю риска и приоритетам пациента.

4) Технологии — ускоряют обратную связь

• Непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) полезен при вариабельности гликемии, риске гипогликемий, интенсификации терапии или смене препаратов.
• Телемедицина и удалённый мониторинг повышают приверженность и позволяют быстрее корректировать лечение.

5) Депрескрайбинг и безопасность

• У пациентов старших возрастных групп и/или с хрупкостью (frailty) регулярно пересматривайте интенсивность терапии: избегайте гипогликемий, снижайте полипрагмазию, упрощайте схемы.
• Контроль безопасности: рСКФ (для большинства сахароснижающих препаратов), появление побочных эффектов со стороны ЖКТ (при терапии арГПП-1, метформином), коррекция сопутствующей терапии (диуретики, ИАПФ/БРА и др.).

6) Образ жизни — фундамент персонализации

• Питание: калорийность под цель по весу, достаточный белок, клетчатка, минимизация ультрапереработанных продуктов; рекомендация средиземноморской/DASH-диеты.
• Физическая активность: 150–300 мин/нед аэробной нагрузки + силовые 2–3 р/нед; адаптируйте под суставы/ХСН/ХБП.
• Сон, минимизация стресса, отказ от курения и ограничение алкоголя — обязательные элементы коррекции образа жизни.

7) Что важно обсудить на приёме (чек-лист пациента)

• Мои персональные цели HbA1c с учётом возраста, коморбидности и рисков?
• Какой класс препаратов даст мне не только снижение сахара, но и кардио/ренопротекцию?
• Нужен ли мне CGM? Как часто контролировать функцию почек/печени?
• Когда и как корректировать терапию (в т.ч. упрощать) при изменении самочувствия?

 

СД2 — гетерогенное состояние. Универсальных схем не существует: лечение подбирается по профилю риска (сердечно-сосудистый, почечный, гериатрический) и жизненным целям пациента. Инновационные препараты (арГПП-1, иНГЛТ-2) позволяют не только снижать HbA1c, но и реально уменьшать осложнения и продлевать жизнь. Персонализация — это новый стандарт качественной медицинской помощи.

Список литературы:

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Сахарный диабет. 2017;20(3):178–195. doi:10.14341/DM20173178-195
3. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1)\:S19–S40. doi:10.2337/dc23-S002
4. https://www.niddk.nih.gov/health-information/professionals/clinical-tools-patient-management/diabetes/diabetes-prediabetes?utm_source=copy&utm_medium=sharing+button&utm_content=%2Fhealth-information%2Fprofessionals%2Fclinical-tools-patient-management%2Fdiabetes%2Fdiabetes-prediabetes
5. Parrinello CM, Selvin E. Beyond HbA1c and glucose: the role of nontraditional glycemic markers in diabetes diagnosis, prognosis, and management. Curr Diab Rep. 2014;14(11):548. doi:10.1007/s11892-014-0548-3
6. Mahajan A, Taliun D, Thurner M, et al. Fine-mapping type 2 diabetes loci to single-variant resolution using high-density imputation and islet-specific epigenome maps. Nat Genet. 2018;50(11):1505–1513. doi:10.1038/s41588-018-0241-6
7. Одерий А.В., Балашова А.В., Глинкина И.В. и др. Инсулинотерапия у пациентов c сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста: факторы, которые необходимо учитывать. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (32): 22–31.DOI 10.33978/2307-3586-2022-18-32-22-31
8. Davies MJ, Bain SC, Atkin SL, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus exenatide ER in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN-3). Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(4):275–286. doi:10.1016/S2213-8587(17)30092-X
9. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183
10. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (LEADER). N Engl J Med. 2016;375:311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827
11. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN-6). N Engl J Med. 2016;375:1834–1844. doi:10.1056/NEJMoa1607141
12. Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев. Комбинация двух сахароснижающих препаратов при сахарном диабете 2 типа. Фарматека. 2020; №12. doi: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.12.33-37
13. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes (EMPA-REG OUTCOME). N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. doi:10.1056/NEJMoa1504720
14. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (DECLARE-TIMI 58). N Engl J Med. 2019;380:347–357. doi:10.1056/NEJMoa1812389
15. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816